DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kenaikan kadar gula darah atau glukosa didalam darah atau biasa disebut dengan hiperkalemi. Glukosa yang ada didalam darah biasanya bersirkulasi dalam jumlah tertentu didalam darah.
ETIOLOGI
Faktor penyebab terjadinya Diabetes Mellitus (Sjaifoellah, 1996) yaitu :
Faktor keturunan
Karena adanya kelainan fungsi atau jumlah sel–sel betha pancreas yang bersifat genetic dan diturunkan secara autosom dominant sehingga mempengaruhi sel betha serta mengubah kemampuannya dalam mengenali dan menyebarkan rangsang yang merupakan bagian dari sintesis insulin.
Fungsi sel pancreas dan sekresi insulin berkurang
Jumlah glukosa yang diambul dan dilepaskan oleh hati dan yang digunakan oleh jaringan perifer tergantung keseimbangan fisiologis beberapa hormon. Hormon yang menurunkan glukosa darah yaitu insulin yang dibentuk sel betha pulau pancreas.
Kegemukan atau obesitas
Terjadi karena hipertrofi sel betha pancreas dan hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa kemudian berakhir dengan kegemukan dengan diabetes mellitus dan insulin insufisiensi relative.
Perubahan pada usia lanjut berkaitan dengan resistensi insulin
Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada post reseptor.
KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS
Diabetes nerupakan penyakit metabolic yang ditandai dengan tingginya kadar glukosa dalam darah. Jika belum jelas apa itu diabetes mellitus silahkan baca dulu artikel sebelumnya tentang diabetes mellitus.
Diabetes mellitus dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tipe, yaitu:
DM tipe 1
Diabetes mellitus tipe 1 ini yang dahulu disebut juga IDDM (insulin dependen diabetes mellitus). DM tipe 1 ini disebabkan oleh karena pancreas tidak dapat lagi memproduksi insulin. Lebih tepatnya lagi sel beta pancreas tidak dapat memproduksi insulin sehingga glukosa didalam darah tidak terurai.
Diabetes mellitus tipe 1 ini kebanyakan terjadi pada seseorang yang berusia dibawah 30 tahun dan kebanyakan terjadi pada anak-anak.
DM tipe 2
Diabetes mellitus tipe 2 atau yang dahulu disebut dengan NIDDM (non insulin dependen diabetes mellitus). Diabetes tipe 2 ini merupakan jenis diabetes yang banyak terjadi dan merupakan 90% kasus DM yang dijumpai saat ini.
Pada diabetes tipe ini insulin tidak dapat bekerja secara maksimal di jaringan perifer atau disebut juga dengan insulin resistance yang mengakibatkan pancreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup untuk mengobtrol glukosa dalam darah.
Diabetes tipe 2 ini biasanya terjadi pada seseorang dengan usia lebih dari 40 tahun. Diabetes tipe ini biasanya erat kaitannya dengan kondisi kegemukan yang terjadi pada seseorang.
Diabetes gestasional (kehamilan)
Diabetes tipe ini dapat terjadi pada ibu yang sedang dalam masa kehamilan normal. Kondisi ini dapat disebabkan oleh riwayat keturunan DM ataupun obesitas. Kejadian diabetes mellitus ini terjadi kira-kira 3-5% dari para para ibu tersebut akan meningkat risikonya terjadi diabetes mellitus dimasa mendatang.
Diabetes tipe lain
Diabetes tipe ini biasanya terjadi karena kelainan spesifik atau kelainan genetic pada sel beta pancreas, endokrinopati, penggunaan obat yang menggangu fungsi sel beta untuk memproduksi insulin, penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin serta infeksi.
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa darah > 110 mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya produk insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai sel-sel akan starvasi.
Bila kadar meningkat akan dibuang melalui ginjal yang akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak minum (polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka tubuh kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat (poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat melewati membran sel, maka pasien akan cepat lelah.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala diabetes mellitus type 1 muncul secara tiba–tiba pada usia anak–anak sebagai akibat dari kelainan genetika sehingga tubuh tidak memproduksi insulin dengan baik. Gejala–gejalanya antara lain adalah sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, berat badan turun, kelelahan, penglihatan kabur, infeksi pada kulit yang berulang, meningkatnya kadar gula dalam darah dan air seni, cenderung terjadi pada mereka yang berusia dibawah 20 tahun.
Sedangkan diabetes mellitus tipe II muncul secara perlahan–lahan sampai menjadi gangguan kulit yang jelas, dan pada tahap permulaannya seperti gejala pada diabetes mellitus type I, yaitu cepat lemah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, kelelahan yang berkepanjangan dan tidak ada penyebabnya, mudah sakit yang berkepanjangan, biasanya terjadi pada mereka yang berusia diatas 40 tahun tetapi prevalensinya kini semakin tinggi pada golongan anak–anak dan remaja.
Gejala–gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai keletihan akibat kerja. Jika glukosa darah sudah tumpah ke saluran urine sehingga bila urine tersebut tidak disiram akan dikerubungi oleh semut adalah tanda adanya gula. Gejala lain yang biasa muncul adalah penglihatan kabur, luka yang lam asembuh, kaki tersa keras, infeksi jamur pada saluran reproduksi wanita, impotensi pada pria.
KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik (Carpenito, 2001).
Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah (Smeltzer, 2002)
Diabetik Ketoasedosis (DKA)
Ketoasedosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata ( Smeltzer, 2002)
Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002).
Hypoglikemia
Hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2002)
Komplikasi kronik Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu (Long 1996) :
Mikrovaskuler
Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan–perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin (Smeltzer, 2002).
Penyakit Mata (Katarak)
Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan sampai kebutaan. Keluhan penglihatan kabur tidak selalui disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 1996 : 588). Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa (Long, 1996).
Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer, sistem saraf otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan–perubahan metabolik lain dalam sintesa atau fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf (Long, 1996)
Makrovaskuler
Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke.
Pembuluh darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf – saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah–celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel–sel kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus, demikian juga pada daerah–daerah yang tekena trauma (Long, 1996).
Pembuluh darah otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun (Long, 1996)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain:
Pemeriksaan gula darah
Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar gula darah antara 70-110 mg/dl (engliglikemi) dalam kondisi asupan makanan yang berbeda-beda. Test dilakukan sebelum dan sesudah makan serta pada waktu tidur.
Pemeriksaan dengan Hb
Dilakukan untuk pengontrolan DM jangka lama yang merupakan Hb minor sebagai hasil dari glikolisis normal.
Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine dikombinasikan dengan pemeriksaan glukosa darah untuk memantau kadar glukosa darah pada periode waktu diantara pemeriksaan darah.
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting dalam membantu klien mengatasi kondisi ini.
Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi seimbangan dalam hal Karbohidrat (KH), Protein, lemak yang sesuai kecukupan gizi :
KH 60 –70 %
Protein 10 –15 %
Lemak 20 25 %
Beberapa cara menentukan jumalah kelori uantuk pasien DM melalui perhitungan mennurut Bocca: Berat badan (BB) Ideal: (TB – 100) – 10% kg).
BB ideal x 30% untuk laki-laki
BB ideal x25% untuk Wanita
Kebutuan kalori dapat ditambah lagi dengan kegiatan sehari-hari:
Ringan : 100 – 200 Kkal/jam
Sedang : 200 – 250 Kkal/jam
Berat : 400 – 900 Kkal/jam
Kebutuhan basal dihitung seperti, tetapi ditambah kalori berdasarkan persentase kalori basal:
Kerja ringan ditambah 10% dari kalori basal
Kerja sedang ditambah 20% dari kalori basal
Kerja berat ditambah 40 – 100 % dari kalori basal
Pasien kurus, masih tumbuh kumbang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyesui, ditambah 20 –30-% dari kalori basal
Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut:
Pasien kurus : 2300 – 2500 Kkal
Pasien nermal : 1700 – 2100 Kkal
Pasien gemuk : 1300 – 1500 Kkal
Latihan jasmani
Dianjurkan latihian jasmani secara teratur (3 –4 x seminggu) selama kurang lrbih 30 menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Latihian yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda dan mendayung. Sespat muingkain zona sasaran yaitu 75 – 85 % denyut nadi maksimal : DNM = 220-umur (dalam tahun)
Pengelolaan farmakologi
Obat hipoglikemik oral (OHO)
Golongan sulfonilures bekerja dengan cara:
Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
Menurunkan ambang sekresi insulin
Meningkatkna sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa
Biguanid, Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai bawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk
Inhibitor alfa glukosidase, Secara kompettitf menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga menrunkan hiperglikemia pasca pransial
Insulin sensitizing agent, Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai sfek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi nasalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS APLIKASI 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data pengkajian yang ditampilkan disini adalah hasil yang biasanya didapatkan pada pasien hipertensi. Untuk hasil tiap pasien berbeda-beda tergantung kondisi pasien.
Keluhan Utama
DS:
Klien biasanya mengeluh badannya sering lemas, sering kencing pada malam hari, mudah lapar dan haus.
DO:
Hasil pemeriksaan Gula darah lebih dari 200 mg/dl baik pada saat puasa atau tidak.
Riwayat penyakit masa lalu
Hipertensi, obesitas dan lain-lain sesuai dengan kondisi klien
DATA FOKUS PENGKAJIAN
Promosi kesehatan
DS:
Klien mengatakan biasanya belum mengerti tentang penyakitnya dan biasanya juga ada yang sudah mengerti tentang penyakitnya
DO:
Klien biasanya tampak tidak faham dengan kondisinya
Nutrisi
DS:
Klien biasanya mengatakan perutnya mual dan ingin muntah, berat badan turun.
DO:
BB klien biasanya tampak turun, turgor kulit klien jelek dan biasanya klien mengalami mual dan muntah
Eliminasi
DS:
Klien biasanya mengatakan sering kencing, mudah lapar dan haus.
DO:
Klien tampak sering kencing dan mudah lapar dan haus, kulit tampak pucat dan perut biasanya tampak kembung
Aktivitas dan istirahat
DS:
Klien biasanya mengeluh badannya lemas, sering susah tidur dan mudah lelah.
DO:
Klien tampak lemas
Se*sualitas
DS:
Biasanya klien mengeluh mengalami penurunan dalam masalah reproduksi
Keamanan
DO:
Jika sudah terjadi ulkus diabetikum biasanya akan rentan sekali infeksi.
MASALAH KEPERWATAN
Berikut ini adalah masalah keperawatan yang sering terjadi pada pasien ....
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Risiko perfusi perifer tidak efektif
- Risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemi
- Risiko perfusi perifer tidak efektif
- Risiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN (SLKI dan SIKI)
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH BERHUBUNGAN DENGAN HIPERGLIKEMI
Luaran Keperawatan SLKI
Kestabilan kadar glukosa darah
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .................... maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil :
- Koordinasi meningkat
- Tingkat kesadaran meningkat
- Mengantuk menurun
- Pusing menurun
- Lelah/lesu menurun
- Rasa lapar menurun
- Gemetar menurun
- Berkeringat menurun
- Mulut kering menurun
- Rasa haus menurun
- Perilaku aneh menurun
- Kesulitan bicara menurun
- Kadar glukosa dalam darah membaik
- Kadar glukosa dalam urin membaik
- Palpitasi membaik
- Perilaku membaik
- Jumlah urin membaik
Intervensi Keperawatan SIKI
Manajemen Hiperglikemia
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
Monitor kadar glukosa darah, Jika perlu
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk
Fasilitasi ambulans jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin, Jika perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, Jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, Jika perlu
Manajemen Hipoglikemia
Observasi
Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
Berikan karbohidrat sederhana, Jika perlu
Berikan glukagon, Jika perlu
Berikan kabohidrat kompleks dan protein sesuai diet
Pertahankan kepatenan jalan napas
Pertahankan akses IV, Jika perlu
Hubungi layanan medis darurat, Jika perlu
Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet, insulin atau agen oral, dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. tanda dan gejala, faktor resiko, dan pengobatan hipoglikemia)
Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi insulin atau agen oral dan atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose, Jika perlu
Kolaborasi pemberian glukagon, Jika perlu
RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
Luaran Keperawatan SLKI
Perfusi perifer
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .................... maka perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Sensasi meningkat
- Warna kulit pucat menurun
- Edema perifer menurun
- Nyeri ekstremitas menurun
- Paraestesia menurun
- Kelemahan otot menurun
- Kram otot menurun
- Bruit femoralis menurun
- Nekrosis menurun
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah sistolik membaik
- Tekanan darah diastolic membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Indeks ankle – brachial membaik
Intervensi Keperawatan SIKI
Perawatan Sirkulasi
Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisapan kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstrimitas
Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan berfungsi
Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan berolahraga rutin
Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol, jika perlu
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
Anjurkan menghindari penggunaan obat penyakit beta
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki)
Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya Rasa)
RISIKO INFEKSI
Luaran Keperawatan SLKI
Tingkat infeksi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .................... maka tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
- Kebersihan badan meningkat
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Vesikel menurun
- Letargi menurun
Integritas kulit dan jaringan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .................... maka integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
- Elastisitas meningkat
- Hidrasi meningkat
- Perfusi jaringan meningkat
- Pigmentasi abnormal menurun
- Jaringan parut menurun
- Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut membaik
Intervensi Keperawatan SIKI
Pencegahan Infeksi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Refefensi:
Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2016. DPP PPNI. Jakarta
Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Tahun 2019. DPP PPNI. Jakarta
Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Tahun 2019. DPP PPNI. Jakarta
Posting Komentar untuk "Askep Diabetes Mellitus Apliksi 3S (SDKI, SLKI, SIKI)"