Kerusakan Integritas Kulit - Diagnosa Nanda NIC NOC

DEFINISI

Kerusakan integritas kulit diagnosa nanda nic noc merupakan rencana asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami masalah Kerusakan integritas kulit dengan aplikasi nanda nic noc.

Kerusakan integritas kulit adalah Perubahan epidermis dan dermis

FAKTOR YANG BERUBUNGAN

Eksternal (lingkungan)

• Zat kimia
• Kelembaban
• Hipertermia
• Hipotermia
• Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)
• Obat
• Kelembaban kulit
• Imobilisasi fisik
• Radiasi

Internal (somatic)

• Perubahan status cairan
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan turgor
• Factor perkembangan
• Ketidakseimbangan nutrisi
• Deficit imunologis
• Gangguan sirkulasi
• Gangguan status metabolic
• Gangguan sensasi
• Penonjolan tulang

Factor perkembangan

• Usia eksterm muda atau tua

BATASAN KARAKTERISTIK

Objektif

• Kerusakan pada lapisan kulit
• Kerusakan pada permukaan kulit
• Invasi struktur tubuh

SARAN PENGGUNAAN

Kerusakan integritas kulit cenderung tidak spesifik. Gangguan pada permukaan kulit dapat terjadi karena insisi pembedahan, abrasi, melepuh, atau ulkus dekubitus. Apabila judul diagnosis ini digunakan, jenis kerusakan harus disebutkan pada masalah, bukan pada etiologi.

Jika ulkus lebih dalam dari epidermis, gunakan kerusakan integritas jaringan. Ulkus lebih dalam perlu ditangani dengan tindakan kolaboratif. Jangan menggunakan diagnosis kerusakan integritas kulit pada kasus insisi bedah, sebab tidak ada tindakan mandiri untuk menangani ini dan biasanya kondisi ini sembuh sendiri. Asuhan yang biasa untuk insisi bedah adalah untuk mencegah dan mendeteksi infeksi.

ALTERNATIVE DIAGNOSIS YANG DISARANKAN

• Risiko infeksi
• Risiko kerusakan integritas kulit
• Kerusakan integritas jaringan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan: 

Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta penyembuhan luka primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat 
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
Perfusi jaringan
Keutuhan kulit
Eritema kulit sekitar
Luka berbau busuk
Granulasi
Pembentukan jaringan parut
Penyusutan luka

menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak ada
2. sedikit
3. sedang
4. banyak
5. sangat banyak

Indikator	1	2	3	4	5
Penyatuan kulit
Penyatuan ujung luka
Pembentukan jaringan parut

• menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal
• drainase purulen atau bau luka minimal
• tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
• nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada
• eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal

Intervensi keperawatan (NIC)

Lihat juga aktivitas perawatan pada resiko kerusakan integritas kulit

Pengkajian

• kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan
• perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi
• perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan

kaji luka terhadap karakteristik tersebut:

• lokasi, luas dan kedalaman
• adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
• ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi
• ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya
• ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
• ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada area insisi tersebut

aktivitas kolaboratif

• konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
• konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
• rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit
• perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses penyembuhan luka, jika perlu

aktivitas lain

• evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan hidrokoloid,  balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya
• laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:
• ubah dan atur posisi pasien secara sering
• pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan
• lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin
• lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka
• bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu:
• gunakan satung tangan sekali pakai
• bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap usapan
• bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril
• bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar
• gunakan paparat antiseptic, sesuai program
• ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program

Perawatan luka (NIC):

• lepaskan palutan dan plester
• bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu
• tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu
• lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu
• atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu
• lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau jalur vena sentral, jika perlu
• lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Perawatan dirumah

• tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah
• lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau perawatan ostomi jika perlu
• sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu
• perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota keluarga

Catatan: 

Silahkan pilih intervensi keperawatan yang paling cocok untuk anda aplikasikan terhadap klien anda dan jangan paksakan menggunakan intervensi keperawatan sesuai dengan yang di artikel ini.

Sumber: 

Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

Lokasi:

Berbagi :