Risiko Luka Tekan - Diagnosa SDKI

DEFINISI

Risiko luka tekan diagnosa sdki merupakan diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada pasien yang mengalami masalah Risiko luka tekan.

Risiko luka tekan adalah kondisi yang Berisiko menagalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan.

FAKTOR RISIKO

• Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau Skor skala Braden < 18 (dewasa)        
• Perubahan fungsi kognitif         
• Perubahan sensasi
• Skor ASA (American in Sensation Anethesio/ogist) ≥2      
• Anemia       
• Penurunan mobilisasi      
• Penurunan kadar albumin         
• Penurunan oksigenasi jaringan
• Penurunan perfusi jaringan       
• Dehidrasi    
• Kulit kering
• Edema        
• Peningkatan suhu kulit 1 – 2oC
• Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi ≥2 jam)  
• Usia ≥65 tahun      
• Berat badan lebih  
• Fraktur tungkai     
• Riwayat stroke      
• Riwayat Iuka tekan         
• Riwayat trauma    
• Hipertermi   
• Inkontinensia        
• Ketidakadekuatan nutrisi
• Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah         
• Klasifikasi fungsional NYHA (New York Head Association) ≥2       
• Efek agen farmakologis (miss anatesi umurn, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)          
• Imobilisasi fisik     
• Penekanan di atas tonjolan tulang      
• Penurunaan tebal lipatan kulit trisep   
• Kulit bersisik         
• Gesekan permukaan kulit

 

KONDISI KLINIS TERKAIT

• Anemia
• Gagal jantung kongestif
• Trauma
• Stroke
• Malnutrisi
• Obesitas
• Fraktur tungkai
• Cedera medula spinalis dan/atau kepala
• Imobilisasi

Sumber: 

Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 tahun 2016. Dewan Pengurus Pusat PPNI. Jakarta

Lokasi:

Berbagi :